第二节 高血压病（1/2）

一、概述

高血压病（hypertensive disease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。www.Pinwenba&#46高血压是最常见的心血管病，也是全球范围内的重大公共卫生问题。2004年中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，全国病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，病人数增加7000多万人。

（一）疾病分级

正常成人的收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg。收缩压在141～150mmHg之间，舒张压在91～94mmHg之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg以上才能确诊为高血压。

测量血压的注意事项：1被测量者应安静休息5分钟以上；2被测量者取坐位，肘部与心脏在同一水平；3相隔2分钟后重复测量，取2次测量的平均值，若2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg以上应间隔2分钟后再次测量，取3次的平均值；4在诊所或医院测量血压时病人会因紧张致血压偏高，由病人或家属测定的血压更能反映日常生活状态下的血压信息。

根据血压升高的不同，高血压分为3级：详见表10-3。

1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg。

2级高血压（中度）收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg。

3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

单纯收缩期高血压 收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。

表10-3 高血压防治指南中血压水平定义和分类

类别|收缩压（mmHg）|舒张压（mmHg）

理想血压|<120|<80

正常血压|120～129|80～84

正常高值|130～139|85～89

高血压|≥140|≥90

1级高血压（轻度）|140～159|90～99

2级高血压（中度）|160～179|100～109

3级高血压（重度）|≥180|≥110

单纯收缩期高血压|≥140|<90

注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准

（二）易患人群

大量文献资料反映以下人群易患高血压或为高血压的高危人群：1父母、兄弟、姐妹等家属有高血压病史者；2肥胖者，酸性体质（体内负离子含量不足）者；3过多摄入食盐者；4过度饮酒者；5孤独者，孤独会使年龄超过50岁的中老年人患高血压的几率增加。

二、高血压病病人的评估

（一）生活方式的评估

评估的目的是确定影响预后的危险因素并指导治疗。高血压病人常见的危险因素有：吸烟、肥胖、缺乏体力活动、摄入食盐过多、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男超过55岁、女超过65岁）及心血管疾病家族史。高血压病人合并的危险因素越多，预后就越差。

（二）确定高血压的类型

高血压分为原发性和继发性两类，对没有明显原因的血压升高称之为原发性高血压；若病人的血压升高是由某种疾病所致则称为继发性高血压（表10-4），又称可治性高血压，通过对原发疾病的治疗后血压会恢复正常。所以，对每一位新发高血压病人都要进行鉴别诊断，对可疑继发性高血压病人应转诊到专科医院检查确定，对排除继发性高血压的病人要坚持长期随访治疗。

表10-4 继发性高血压的原因及特点

病因|概述|特点

肾实质性高血压（继发性高血压最常见原因）|慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、其他（结缔组织病、肾移植后等）|原发病史；蛋白尿、血尿、脓尿、细胞管型，水肿，肾功能减退；B超：肾增大/萎缩，结构紊乱，囊性改变

肾血管性高血压|单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，见于大动脉炎、纤维肌性发育不良、粥样硬化|中青年女性多见；动脉狭窄或闭塞表现：搏动减弱或消失，血管杂音；IVU示病肾长径缩短≥1．5cm，显影延迟或显影后消失缓慢

原发性醛固酮增多症|肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多引起水钠潴留|低钾血症表现：周期性瘫痪，ECG示U波；肾小管浓缩功能下降：多尿，口渴，多饮；实验室检查：血钾降低，尿钾增多，血、尿醛固酮增加

嗜铬细胞瘤|发生于肾上腺髓质或其他部位的嗜铬组织，因释放大量儿茶酚胺引起血压升高|以阵发性高血压为特征，多有诱因；伴头痛，面色苍白或潮红，出汗，心动过速

皮质醇增多症|由肾上腺皮质肿瘤或ACTH肿瘤致糖皮质激素释放过多引起高血压|向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多毛、皮肤菲薄而有紫纹；血糖增高

妊娠高血压|妊娠后期出现的血压升高|高血压伴水肿、蛋白尿，重者可发生抽搐、昏迷

注：凡发现高血压时年龄小于30岁或抗高血压治疗效果不佳时应考虑继发性高血压的可能

（三）评价是否存在靶器官损害

目的是了解高血压的病情进展，是否需要转诊治疗。高血压主要危及的靶器官是心、脑、肾。

1.心脏 导致左心室肥厚及扩张，心力衰竭；促使冠状动脉粥样硬化，引起心绞痛，甚至心肌梗死。

2.脑 可引起短暂性脑缺血、脑出血、脑梗死及高血压脑病。

3.肾脏 引起肾小球动脉硬化，肾单位萎缩，最终致肾衰竭；引起肾动脉粥样硬化，进一步加重高血压。

三、高血压病的治疗

（一）高血压病治疗的目的、原则和目标

1.目的 通过有效地控制血压，最大限度地降低由高血压病所致的病残率及病死率。

2.原则 1长期性：高血压的治疗是终身治疗，这是高血压治疗的基本原则；2综合性：药物治疗与改善生活方式相结合，不能单靠药物治疗；3药物治疗从低剂量开始：任何降压药物都应从低剂量开始应用，以免血压降得过低、过快并减少不良反应；4联合用药：既可增加降压效果，又能减少药物的副作用；5及时调整用药：若一种药物治疗效果不理想，或病人的耐受性差，应改用其他药物；6尽可能使用长效药物：有利于提高病人治疗的顺从性，避免血压的波动。

3.目标 中青年人及糖尿病病人的血压降到正常（130/80mmHg），老年人的血压降低正常高值（140/90mmHg），治疗重点放在收缩压达标上。

（二）高血压病的非药物治疗

健康的生活方式对预防及降低血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的生活方式调整包括：减轻体重，合理膳食，限制钠盐摄入（不超过6g氯化钠），增加体力活动，限制酒精摄入及戒烟等。

据北京地区调查，长期使用降压护腕的50～89岁人群，其血压平均值为134.1/80.8mmHg，明显低于未使用降压护腕同年龄组人群。

（三）高血压病的药物疗法

1.各类降压药物的特点 利尿剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂为一线抗高血压治疗药物，各类降压药的特点见表10-5。

表10-5 各类降压药物的特点

药物缺点

利尿剂|减少血容量和细胞外液容量，降低血管紧张性及对交感神经反应性|价格低廉，是基本的降压药，常与其他降压药合用|可引起低钠、低钾、低镁、高钙、高尿酸、糖耐量降低

α受体阻滞剂|减慢心率，抑制心肌收缩力，改善血管顺应性，抑制肾素释放|对交感神经兴奋性过高、高肾素型、劳累型心绞痛及心肌梗死更好|抑制心肌收缩，诱发哮喘，胰岛素敏感性下降，代谢紊乱，血脂升高

CCB|阻断钙内流及钙从肌质的释放时，心肌收缩性降低，外周血管扩张|对代谢无影响，适用于各种高血压|头痛，面红，下肢水肿，心动过速

ACEI|血管紧张素2生成减少；抑制缓激肽酶2，使体内缓激肽增加|适用于各种高血压，逆转左室肥厚和胰岛素抵抗作用优于其他药物|咳嗽，皮疹，味觉异常，偶可影响肾功能

α 1|受体阻滞剂选择性阻断突触后α 1受体|降低血脂和胰岛素抵抗；不引起心率增快；对肾血管无明显影响|体位性低血压

2.常用降压药的用法 见表10-6。

表10-6 常用降压药的用法

分类|药物（商品名）|常用剂量（mg/d）|每日用药次数

噻嗪类利尿剂125～500|1

氯噻酮（generic）|12.5～25|1

氢氯噻嗪（microzide）|12.5～50|1

泊利噻嗪（renese）|2～4|1

吲达帕胺（lozol）|1.25～2.5|1

美托拉宗（mykrox）|0.5～1.0|1

袢利尿剂|布美他尼（bumex）|0.5～2.02

呋塞米（lasix）|20～802

托尔塞米（demadex）|2.5～10|1

保钾利尿剂5～10|1～2

氨苯蝶啶（dyrenium）|50～100|1～2